DYSPNEE ET OEDEME PULMONAIRE

   La respiration est contrôlée par un certain nombre de mécanismes centraux et périphériques. Ceux-ci peuvent augmenter la ventilation au-delà des besoins métaboliques comme au cours de l'exercice physique. Au repos, un sujet normal n'a pas conscience de sa respiration alors qu'il peut prendre conscience de sa respiration au cours d'un effort léger ou moyen, il ne ressent habituellement pas d'inconfort. Pendant et après un effort épuisant, la respiration peut être ressentie comme une sensation désagréable encore que transitoire et fonction de l'intensité de l'exercice. Symptôme fondamental des affections cardiorespiratoires, la dyspnée peut donc être définie comme une prise de conscience anormale et désagréable de la respiration. La dyspnée n'est pas douloureuse mais, comme les douleurs, elle implique la perception d'une sensation et une réaction à cette perception. Par conséquent, puisqu'il s'agit d'un symptôme, la dyspnée est présente chaque fois qu'un patient la ressent. Les patients éprouvent diverses sensations pénibles en rapport avec la respiration et utilisent pour décrire ces sensations des expressions variées telles que " je manque d'air ", " j'étouffe ", " ma poitrine va exploser "… Il est important d'interroger soigneusement ces patients pour s'assurer que ces descriptions, parfois imagées, sont bien en rapport avec une dyspnée. Une fois qu'il est établi que le patient présente une dyspnée, il est d'une importance capitale de définir les circonstances dans lesquelles celle-ci survient et d'évaluer les signes associés. Dans certaines circonstances, la respirations paraît pénible à l'observateur alors que le patient ne ressent pas de dyspnée. Par exemple, l'hyperventilation au cours d'une acidose métabolique s'accompagne rarement de sensation de dyspnée. A l'inverse, des patients dont la respiration paraît normale peuvent se plaindre d'un essoufflement. 
 

QUANTIFICATION DE LA DYSPNEE

    Pour quantifier la dyspnée, on peut se baser sur le niveau d'exercice requis pour l'apparition de cette sensation. Les principales classifications fonctionnelles des affections cardiaques et respiratoires reposent sur ce principe. Pour bien apprécier l'intensité de la dyspnée chez un sujet donne, il est toutefois important d'évaluer correctement sa condition physique et son mode de vie. Ainsi, l'apparition au bout de 3 km de course d'une dyspnée, chez un coureur entraîné, peut révéler un trouble plus grave qu'un essoufflement identique survenant chez une personne sédentaire, pour une distance de course plus faible. Pour considérer le degré de la dyspnée comme index de la sévérité de la pathologie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente, on doit tenir compte d'une autre variable : la variation de la perception individuelle du patient. Certains patients porteurs d'une maladie extrêmement sévère ne se plaindront que d'une dyspnée modérée, d'autres porteurs d'une maladie extrêmement sévère ne se plaindront que d'une dyspnée modérée, d'autres porteurs d'une maladie peu évoluée peuvent ressentir une dyspnée plus sévère. Donc, tout comme il existe des variations du seuil de la douleur, il existe, selon les patients, des degrés différents de tolérance subjective à la dysfonction cardiopulmonaire. Il est évident que les patients dont la commande ventilatoire est relativement émoussée, tolèrent mieux leur maladie car ils présentent une dyspnée moindre, par rapport à ceux qui ont une grande sensibilité de réponse des commandes ventilatoires. En outre, certaines personnes, présentant une affection cardiaque ou respiratoire, ont par ailleurs des capacités physiques tellement réduites du fait d'une autre affection (par exemple, insuffisance vasculaire périphérique ou arthrose des hanches ou des genoux) que la dyspnée d'effort ne peut se démasquer en dépit d'une atteinte sévère de la fonction pulmonaire ou cardiaque. Certains types de dyspnée ne sont pas liés à un effort physique. Des épisodes dyspnéique inattendus et soudains, survenant au repos, peuvent être causés par une embolie pulmonaire, un pneumothorax spontané ou l'anxiété. Les épisodes dyspnéiques paroxystiques nocturnes sont caractéristiques des défaillances cardiaques congestives au cours des cardiopathies hypertensives. La dyspnée de décubitus, orthopnée, habituellement considérée comme caractéristique de l'insuffisance cardiaque congestive, peut également s'observer chez certains asthmatiques, chez des insuffisants respiratoires chroniques obstructifs et, de façon constante, au cours des rares paralysies diaphragmatiques bilatérales. Le terme trépopnée désigne les rares dyspnées survenant seulement lors du décubitus latéral gauche ou droit, le plus souvent au cours d'affections cardiaques. Le terme platypnée désigne les dyspnées survenant en position debout. Ces types de dyspnée sont encore incomplètement expliqués mais relèvent probablement d'anomalies du rapport ventilation -perfusion induites par les changements de position. 

MECANISMES DE LA DYSPNEE 

    Les médecins attribuent généralement la dyspnée à des processus comme l'obstruction des voies aériennes ou une insuffisance cardiaque congestive et poursuivent plus avant leurs investigations diagnostiques et/ou thérapeutiques, satisfaits qu'ils sont de l'explication apportée à la dyspnée. En fait l'élucidation des mécanismes réels de la dyspnée échappe aux investigations cliniques. On sait que la dyspnée survient chaque fois que le travail respiratoire est excessif. Le travail des muscles respiratoires, pour une variation donnée de volume pulmonaire, est augmenté si la paroi thoracique ou les poumons sont moins compliants, ou si les résistances bronchiques sont augmentées. Le travail respiratoire est aussi augmenté lorsque la ventilation est excessive par rapport au niveau d'activité. S'il est vrai que la probabilité de devenir dyspnéique pour un individu augmente quand le travail respiratoire est plus important, cette théorie ne rend pas compte des différences de sensation entre une respiration ample avec charge mécanique normale et une respiration d'amplitude normale avec charge mécanique augmentée. Alors que le travail respiratoire peut être le même dans les deux cas, une sensation d'inconfort n'est ressentie que dans le second. Quand on augmente le travail respiratoire, par exemple en ajoutant une résistance au niveau de la bouche, on assiste à une augmentation des influx provenant des centres respiratoires, disproportionnée par rapport à l'augmentation du travail respiratoire. Il est postulé que, lorsque la force que les muscles produisent pendant la respiration approche une certaine fraction de leur potentiel maximal, variable selon les individus, la dyspnée apparaît secondaire à la transduction des stimuli mécaniques aux stimuli nerveux. Cette théorie ne permet pas d'expliquer pourquoi certains malades complètement paralysés, par section nerveuse ou blocage de la transmission neuro-musculaire, ressentent une dyspnée alors qu'ils sont placés sous ventilation assistée. Il est probable, dans ces circonstances, que des influx provenant des poumons ou des voies aériennes parviennent, par l'intermédiaire des vagues, au système nerveux central, ce qui explique la dyspnée. Selon toute vraisemblance, plusieurs mécanismes différents interviennent à différents degrés dans les situations cliniques multiples où la dyspnée est présente. Sans doute, dans certaines circonstances, la dyspnée est-elle provoquée par la stimulation de récepteurs situés au niveau des voies aériennes supérieures ; ailleurs par stimulation de récepteurs pulmonaires, bronchiques, musculaires respiratoires ; ou encore par stimulation simultanée de plusieurs de ces récepteurs. Dans tous les cas, la dyspnée peut être caractérisée par une activation anormale ou excessive des centres respiratoires. L'activation provient de divers stimuli empruntant un certain nombre de voies : 

1) des récepteurs intrathoraciques par l'intermédiaire des vagues ; 
2) les nerfs somatiques afférents particulièrement à partir des muscles respiratoires et pariétaux, mais aussi d'autres muscles squelettiques et d'articulations ; 
3) des chimiorécepteurs cérébraux, aortiques, carotidiens ou localisés en d'autres points de la circulation ; 
4) des centres corticaux supérieurs et peut-être 
5) des fibres afférentes du nerf phrénique. 

    En général, malgré les variations individuelles décrites ci-dessous, il existe une bonne corrélation entre la sévérité de la dyspnée et l'importance des désordres pulmonaires ou cardiaques qui en sont responsables. 

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

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Maladies obstructives des voies aériennes

    L'obstruction du flux aérien peut s'observer à n'importe quel niveau, depuis les voies aériennes extrathoraciques jusqu'aux petites voies aériennes à la périphérie des poumons. L'obstruction des voies aériennes extrathoraciques peut survenir brutalement : inhalation d'aliments ou de corps étrangers, oédème de la glotte. Les circonstances de survenue ou le témoignage de l'entourage permettent au médecin de suspecter une inhalation. Des antécédents allergiques, des poussées d'urticaire diffuses doivent faire évoquer la possibilité d'un oédème de la glotte. La forme aiguë d'obstruction des voies aériennes supérieures constitue une urgence médicale. On peut observer des formes plus chroniques au cours de tumeurs ou de lésions fibreuses sténosantes après une trachéotomie ou après une intubation endotrachéale prolongée. Dans tous les cas, le principal symptôme est la dyspnée. Les signes d'accompagnement caractéristiques sont l'existence d'un stridor ou d'un tirage sus-sternal inspiratoire. L'obstruction des voies aériennes intrathoraciques peut être aiguë et intermittente, ou chronique, avec aggravation au moment des infections respiratoires. L'obstruction aiguë intermittente avec sibilance est caractéristique de l'asthme. La toux chronique s'accompagnant d'expectoration est évocatrice de bronchite chronique et de bronchectasies. Le plus souvent, on observe une expiration prolongée et des râles bronchiques diffus dans la bronchite chronique, parfois localisés dans les bronchectasies. Les épisodes infectieux entraînent une aggravation de la toux, une augmentation de l'expectoration qui devient purulente, et une accentuation de la dyspnée. Au cours de ces épisodes, les malades souffrent parfois d'épisodes dyspnéiques paroxystiques nocturnes avec sibilance, soulagés par la toux et l'émission de crachats. L'existence d'une dyspnée d'effort ancienne de plusieurs années, évoluant progressivement vers la dyspnée de repos caractérise le malade emphysémateux. Bien que maladie parenchymateuse par définition, l'emphysème s'accompagne toujours d'une obstruction des voies aériennes. 

Maladies parenchymateuses diffuses (…) 

Maladies occlusives de la vascularisation pulmonaire (…)

Les maladies de la paroi thoracique ou des muscles respiratoires. 

    L'examen physique permet le diagnostic de maladie de la paroi thoracique : cyphoscoliose sévère, pectus excavatum ou spondylarthrite ankylosante. Ces trois types de déformation peuvent être associés à une dyspnée, mais seule une cyphoscoliose sévère peut altérer suffisamment la ventilation pour donner naissance à une cœur pulmonaire chronique et à une insuffisance respiratoire. Même si la capacité vitale, le volume pulmonaire et le flux aérien sont normaux dans les déformations thoraciques, il est évident que la compression cardiaque vers l'arrière par la déformation sternale interfère avec le remplissage diastolique du ventricule lors des besoins accrus. Il en résulte une composante cardiaque à la dyspnée dans de telles conditions. L'épuisement et la paralysie des muscles respiratoires peuvent conduire à l'insuffisance respiratoire et à la dyspnée mais le plus souvent les signes et les symptômes de la maladie neurologique ou musculaire sont au premier plan.
 

  Orthopnée. F. (angl. Orthopnea) 
Difficulté de respirer en position couchée, obligeant le malade à se tenir assis ou debout. V. Apnée, dyspnée, polypnée. Syn : dyspnée de décubitus. 

  Dyspnée f. (angl. Dyspnea) 
Difficulté à respirer, accompagnée d'une sensation d'oppression ou de gêne. V. Apnée, orthopnée, polypnée. 

  Polypnée f. (angl. Polypnéa) 
Respiration rapide assurant habituellement une hyperventilation. V. ap dysp. Orthopnée. 

  Apnée f. (angl. Apnea) 
Arrêt temporaire de la respiration. V. dyspnée, orth. Polyp. (a. apnéique).