QUELLE HISTOIRE DE LA DEPRESSION ? 

      L'invention des anxiolytiques modernes (les benzodiazépines en 1960) n'a pas crée une maladie ou un syndrome que l'on aurait par exemple appelé anxiopathie et qui occuperait une place analogue à celle de la dépression.

      Si l'expression " maladie dépressive " est aujourd'hui couramment employée (et contestée), celle de maladie anxieuse ne l'est pas. L'anxiété est restée plus proche de la notion de symptôme que la dépression, sauf dans quelques cas. Ainsi, depuis 1980, la névrose d'angoisse a-t-elle été divisée en deux catégories : l'attaque de panique et le trouble anxiété généralisée (le TAG). Ces deux syndromes ont rapidement basculé dans le champ des troubles dépressifs parce qu'ils sont mieux traités, paraît-il par les antidépresseurs que par les anxiolytiques. Plus encore, la dépression a gagné du terrain en absorbant d'autres " troubles anxieux ", pour employer la terminologie en vigueur, grâce à l'invention de nouvelles catégories psychiatriques : la dysthymie et l'anxiodépressif. L'angoisse est aujourd'hui un aspect du continent dépressif.

      Les anxiolytiques ont certes fait l'objet de polémiques à partir du début des années 1980 en France, mais les psychiatres s'accordent pour les considérer comme des médicaments agissant essentiellement sur les symptômes.

      Il en va autrement de la dépression : innombrables sont les articles rappelant qu'elle est une véritable maladie, sa gravité se mesurant, non seulement à son coût pour la protection sociale, mais aussi et surtout au risque de suicide qu'elle entraînerait bien souvent. C'est pourquoi le traitement chimique est désormais recommandé pour tous les types de dépression et cela quel que soit leur degré d'intensité. 

LA SOCIALISATION D'UNE PATHOLOGIE INDEFINISSABLE

Médecine générale : un chaos diagnostique

      La dépression est une maladie trompeuse. Les psychoses connaissent certes d'énormes problèmes diagnostiques, mais la spécificité de la dépression est qu'elle est à la fois hétérogène et universelle. L'appréciation de l'effet des médicaments est, d'une part, plus délicate avec les états dépressifs dont la symptomatologie apparente est plus complexe que celle du délire, de l'hallucination et de l'agitation et d'autre part, son échelle sociale est démultipliée (…). 

Une demande en progression

Diagnostic difficile, thérapeutique délicate ou l'éducation du généraliste

      Il y a un étonnement sur la spécificité antidépressive. La littérature médicale est déjà riche, mais aussi " la perplexité des cliniciens " (…)

      Or, guider le diagnostic et la prescription est essentiel pour les généralistes, d'autant plus, comme le répétera, inlassablement, la Revue du Praticien, qu'ils représentent une partie importante de la clientèle quotidienne. Le point capital est de bien diagnostiquer la pathologie sous-jacente de ces " sujets inadaptés aux conditions de vie " (professionnelle, familiale) qui leurs sont faites. " L'usage d'une molécule " ne doit en aucun cas être séparé de la psychothérapie ; il ne faut jamais perdre de vue que son action symptomatique sur l'anxiété, les tensions émotionnelles ou l'insomnie n'est que palliative, et que " la cause profonde, biologique ou psychologique, doit être soigneusement recherchée et traitée ". (…)

      L'existence d'une chimiothérapie efficace est considérée comme " un événement de portée considérable (…). Il est maintenant acquis et, dès le début, avec des facilités d'emploi et des pourcentages de succès qui comblent les plus difficiles et convainquent les plus réticents ". Les antidépresseurs apparaissent dans la catégorie des énergisants comme de nouveaux produits à côté des amphétamines (…). (…)

      Quand le médecin a diagnostiqué un syndrome dépressif, il lui faut préciser à quel type de dépression il a affaire : mélancolique, endogène, névrotique, réactionnelle, symptomatique (d'une maladie organique).
 

LE FRONT PSYCHOLOGIQUE

Epidémiologie : une pathologie du changement

      La fréquence de la dépression, son étendue et son incidence sur l'état sanitaire de la population en font un problème de santé publique.

Le langage d'une nouvelle conscience de soi

      Si la tristesse et la douleur morale dominent le tableau dépressif dans la littérature psychiatrique ou dans celle destinée à la médecine générale, les autres symptômes étant leurs conséquences, c'est par l'angoisse, l'insomnie et le surmenage que le thème de la dépression apparaît dans les magazines grand public. (…) C'est par la fatigue que se diffuse le langage de la dépression dans la société française.

      - L'homme compulsif : l'explosion des addictions.

      " Le chemin qui va de la dépression aux différentes formes de toxicomanie est de plus en plus fréquemment parcouru " note André Haynal dans son rapport sur la dépression. (A. HAYNAL - " Le sens du désespoir ")

      Le dépressif, en effet, ne supporte pas la dépression. L'alcoolisme et les toxicomanies aux stupéfiants ou aux médicaments sont des moyens de la combler et peuvent donc être considérés comme des formes d'automédication de la dépression.

      - L'agir pathologique à la place du conflit psychique.

      La dépendance est une perte de contrôle de soi sur le plan comportemental, mais qu'en est-il sur le plan psychopathologique ?

      Le thème des rapports entre toxicomanie et dépression n'est pas neuf chez les psychanalystes.

      Sandor Rado (…) décrit une " catégorie d'êtres humains qui réagissent aux frustrations de la vie par un type spécial de modifications émotionnelles que l'on peut appeler "dépressions anxieuses". Il y montre comment, chez ces personnes pour lesquelles, le besoin d'euphorisants est aigü, " le moi maintient désormais son auto-estime au moyen d'une technique artificielle ". L'euphorie repousse les manifestations dépressives en alimentant le narcissisme du déprimé qui se sent alors invulnérable. L'arrêt de la prise médicamenteuse peut conduire, selon les cas, au suicide ou à la psychose.

      Rado conclut son article en soulignant l'existence de cas moins graves dans lesquels " le patient peut, en général, conserver le régime de la réalité et n'user du régime pharmacothymique que comme d'un auxiliaire ou d'un correctif. Il désire, de cette façon, compenser son manque d'assurance dans le régime de la réalité et couvrir un déficit par un artifice". 

" Le chemin qui va de la dépression aux différentes formes de toxicomanie est de plus en plus fréquemment parcouru "

 

 

La dépendance est une perte de contrôle de soi sur le plan comportemental

 

La panne depressive - des dérèglements de l'humeur au dérèglement de l'action. LA DIMENSION OU L'ECLATEMENT DE LA DEPRESSION

      La place de la fatigue dans la dépression est discutée depuis longtemps : est-elle un symptôme secondaire ou primordial dans le trouble thymique ? Résulte-t-elle du pessimisme, du désintérêt et de l'absence de motivation du déprimé ? Précède-t-elle l'accès du dépressif proprement dit c'est-à-dire l'apparition du trouble de l'humeur ? A la Salpétrière, Daniel Wildlöcher met au point avec son équipe, à la fin des années 1970, une échelle de " ralentissement psychomoteur ". (…) La douleur morale est la conséquence d'un ralentissement de type psychomoteur. C'est pourquoi la dépression est, selon Daniel Wildlöcher, "un style d'action". Elle est, comme l'angoisse, une réponse comportementale globale. Il développe cette thèse dans un livre publié en 1983 : l'angoisse et la dépression sont deux réponses élémentaires qui fonctionnent secondairement comme des signaux vis-à-vis de l'entourage et vis-à-vis du Moi. L'angoisse réalise bien un comportement mental de lutte vis-à-vis des tensions intérieures et des dangers extérieurs ; le repli dépressif constitue en revanche une attitude protectrice de retrait qui permet au sujet de survivre quand il ne dispose plus de la faculté de lutter ". L'angoisse est un moteur de la lutte, et la dépression son abandon. Il y a dans la dépression, cette psychologie de l'infériorité, une vulnérabilité que connaît beaucoup moins l'angoisse.

(PROZAC est la seule marque citée parce qu'elle est devenue un symbole. Prozac est la marque d'une molécule appelée la " fluoxétine ")

ANGOISSE ET DEPRESSION CHEZ L'ADOLESCENT

Angoisse

      L’angoisse fait partie des émotions les plus humaines et demeure une interrogation pour les philosophes, qu’il s’agisse de Kierkegaard, de Sartre, ou de Heidegger. Tout en reconnaissant que l’angoisse est partie intégrante de l’Etre et de la condition humaine, la psychopathologie est amenée à s’intéresser à sa pathologie sans pour autant réduire toute angoisse à une pathologie.
      Définition de l’angoisse : état affectif dominé par le sentiment d’imminence d’un danger indéterminé devant lequel le sujet est en attitude d’attente, convaincu de son impuissance à s’en défendre.

Dépression

      Critères diagnostiques de l’Episode dépressif majeur tels qu’ils sont présentés dans le DSM -IV.

Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir présenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur :

- Hhumeur dépressive.
- Une perte d’intérêt ou de plaisir : humeur dépressive ; diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir.
- Perte ou gain de poids significatif.
- Insomnie ou hypersomnie ;
- Agitation ou ralentissement psycho-moteur.
- Fatigue ou perte d’énergie.
- Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée.
- Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision ; pensées de mort récurrentes. (…)

      Si l’on étudie la structure de l’humeur dépressive, comparant une population d’adolescents et d’adultes déprimés, l’analyse en composante principale dénombre 3 principaux facteurs :

- la dysphorie,
- la tristesse exprimée,
- et l’émoussement affectif. (Braconnier et al, 1986).

      Le noyau affectif dépressif chez les adolescents se caractérise par une humeur nettement plus réactive que dans celui rencontré chez l’adulte.

Epidémiologie de la dépression de l'adolescent

Dictionnaire de Psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent.

      Si l’on se réfère aux enquêtes épidémiologiques récentes, 7,5 % des garçons et 22,5% des filles, en population générale, en France, se déclarent assez souvent ou très souvent déprimés. (Choquet et Boyer - 1995- ). La prévalence instantanée de la dépression chez l’adolescent (désignée de nos jours sous les termes « Episode dépressif majeur ») varie selon les études, de 3 à 7 % dans une population générale allant de 12 à 23 ans. Si l’on ne prend en compte que les troubles dépressifs majeurs de l’adolescence, une étude a retrouvé une comorbidité de 17 % de troubles oppositionnels et de troubles du comportement et de 33 % de troubles anxieux. Cette donnée épidémiologique confirme la clinique quotidienne, en particulier l’importance du trouble anxieux dans la dépression de l’adolescence.

Hypersomnie

      Bien qu’il soit consacré par l’usage, le terme d’hypersomnie est quelque peu trompeur puisqu’il suggère un allongement du temps total de sommeil rarement retrouvé en fait. En revanche, il est fréquent qu’un enfant tombe de sommeil dans la journée ou ait de grandes difficultés à se réveiller le matin, sans augmentation significative de son temps total de sommeil. Il est donc préférable de remplacer le terme de «l’hypersomnie » par « troubles de l’éveil », rendant mieux compte de la réalité. (…) somnolence diurne excessive.

      Les principales causes des troubles de l’éveil chez l’enfant et l’adolescent : les troubles respiratoires, le syndrome de résistance des voies aériennes supérieures.

Vigilance et sommeil

      Sommeil : l’état de veille est interrompu de façon cyclique par le sommeil. Le sommeil est un processus actif qui correspond à une suspension d’activité au niveau du système réticulé activateur ascendant et à son remplacement par une autre activité qui prend naissance dans des structures anatomiques différentes. Le sommeil traduit donc une réorganisation fonctionnelle d’ensemble.

      Hypersomnie : les troubles de la vigilance diurne (…) doivent toujours retenir l’attention. Lorsqu’ils ne sont pas expliqués simplement par une privation de sommeil, la prise de médicaments sédatifs, ou un trouble psychiatrique (dépression). NEUROLOGIE - Abrégés - J. CAMBIER, M. MASSON, H. DEHEN - (MASSON)

CONDUITES SUICIDAIRES A L'ADOLESCENCE

      Le suicide demeure une énigme… A l’adolescence, l’énigme se double d’un scandale. Quel mobile peut conduire un adolescent à tenter de mettre fin à ses jours ? L’interrogation est d’autant plus aiguë que tentatives de suicide et suicides ne concernent pas particulièrement les adolescents en situation objectivement difficiles. (…)
      Une conduite suicidaire, aussi minime soit-elle en apparence et quant à ses conséquences physiques, ne peut être considérée comme une réponse normale aux conflits de l’adolescence. Elle est doublement « anormale » : parce qu’à une situation conflictuelle, peut-être par elle-même normale, l’adolescent répond par une conduite agie et non par une réflexion et un travail d’élaboration mentale de ses conflits ; et parce que cette conduite agie l’est dans un sens purement destructif. Epidémiologie du Suicide de l’Adolescent - François FACY, Eric JOUGLA, Françoise HATTON - INSERM -

Diagnostic associé au suicide

      Pour un tiers des suicides, chez les jeunes de moins de 25 ans, un état pathologique associé est mentionné par le médecin. (…) Pour les jeunes entre 15 et 24 ans, l’état pathologique mentionné pour 71 % des cas se réfère aux états dépressifs.
Importance des tentatives de suicide
      L’enquête OMS-CFES (1) auprès d’un échantillon de pré-adolescents de 11 à 15 ans montre l’importance des plaintes anxio-dépressives (troubles du sommeil, tristesse, grande fatigue, irritabilité, nervosité) : un quart des jeunes éprouvent au moins 2 plaintes une fois par semaine, et cela en lien avec le sentiment de solitude, avec le stress du travail scolaire et l’angoisse de l’échec. (sous-estimation vraisemblable)

(1) Baudier F., Chan Chee C., Dressen C., Arenes J. - Enquête OMS-CFES - Comportements de santé des enfants d’âge scolaire 11-13-15 ans. ACTUALITE ET DOSSIER EN SANTE PUBLIQUE 1997 ; 19 : 16-23.

SUICIDE ET DEPRESSION CHEZ L'ADOLESCENT

      Chez l’adulte, dépression et suicide sont fortement liées et la gravité du geste est corrélée avec la profondeur de la dépression. Chez l’adolescent, la corrélation suicide-dépression a été longtemps récusée en raison des particularités sémiologiques de la dépression à cet âge. Actuellement, elle n’est plus mise en doute comme le montrent les enquêtes épidémiologiques (rétrospectives ou prospectives) chez les adolescents suicidaires ou déprimés.

Etudes sur une population générale

      La prévalence, l’incidence, la morbidité des idéations suicidaires et des tentatives de suicide sur une population générale fait l’objet d’un autre article dans la présente revue. Nous nous limiterons ici au lien entre tentative de suicide-dépression ou entre idée suicidaire-dépression. (…)

      Pour notre part, nous avons réalisé 2 enquêtes sur une population générale. L’une portant sur 465 sujets de 12 à 20 ans (collégiens ou lycéens), l’autre sur 1521 sujets de 18 à 24 ans (étudiants), populations représentatives des jeunes scolarisés ou étudiants pur cette tranche d’âges (12-24ans). La prévalence des idées de suicide (tout le temps ou souvent) est très significativement corrélée à l’intensité de la problématique dépressive (cf tableau). Cette corrélation n’existe pas pour les « pensées sur la mort » en général (pensée ontologique du type : « pourquoi vivre puisqu’on doit mourir un jour ? », « à quoi ça sert de vivre ? »). De plus, la différence de prévalence entre la population adolescente proprement dite (collégien et lycéen) et la population jeune adulte (étudiants) est significative pour la morosité (idées suicidaires fréquentes : 21 % versus 4,7 %) et dans la population non dépressive (2,4 % versus 0,4 %). On peut voir là le poids de l’adolescence en tant que telle ; on constate cependant que la présence d’idées suicidaires dans la population non dépressive est beaucoup moins fréquente qu’on l’a prétendu. Enfin, 68,5 % des étudiants ayant des antécédents de tentative de suicide présentent encore le jour de l’enquête des problèmes dépressifs, alors qu’ils ne sont « que » 29,4 % parmi ceux qui n’ont aucun antécédent de tentative de suicide. En outre, il existe un lien avec la gravité de l’état dépressif : les antécédents de tentative de suicide sont d’autant plus fréquents que l’état dépressif est intense.

      Au terme de ces notes épidémiologiques, on peut avancer les conclusions suivantes :
            - Il existe une corrélation nette entre dépression et tentative de suicide même si les deux entités pathologiques ne se recouvrent pas. L’analyse par auto ou hétéroquestionnaire des sujets ayant effectué une tentative de suicide montre que pour 50 à 70 % d’entre eux il existe des problématiques dépressives évidentes.
            - Il semble exister également, selon certaines études une corrélation entre la gravité de la tentative de suicide et la profondeur de la dépression.
            - Enfin, en ce qui concerne les idées suicidaires, le désir de mort et les pensées sur la mort, il existe une corrélation pour les deux premières avec la dépression et sa gravité tandis que les pensées sur la mort en général semble être une des caractéristiques de l’adolescence, y compris non dépressive.

Enquête lycéens (1) - enquête étudiants (2) : fréquence des idées suicidaires (Selon les divers états dépressifs)

Idées de suicide souvent ou tout le temps

Différences significatives.
(1). 465 collégiens ou lycéens de 12 à 20 ans.
(2). 1521 étudiants de 18 à 24 ans.
(3). Episode dépressif majeur ou dysthymie : critères DSM III-R.
(4). Score CESD supérieur à la note seuil avec tristesse permanente mais sans remplir tous les critères de l’épisode dépressif majeur ou dysthymie.
(5). Score CESD supérieur à la note seuil sans les critères 3 ou 4.
(6). Population non dépressive : l’ensemble de la population moins la population 3, 4 et 5.

Il est possible de consulter sur http://www.ccr.jussieu.fr la bibliographie "Suicide et tentative de suicide chez les adolescents".

Association Infosuicide : www.infosuicide.org

Bibliographie réalisée par Chantal Lheureux et Valérie Lalière

ENQUETE AUPRES DES PRE-ADOLESCENTS ET ADOLESCENTS

      Cette Enquête porte sur les troubles de santé des Jeunes et leur date d’apparition. La phase essentielle de l’Enquête consiste en un questionnaire anonyme s’adressant à des échantillons d’élèves (300 à 500-1000 élèves) de chaque groupe. La méthodologie (simple) de l’Enquête vous sera communiquée sur votre demande.

      Les enseignants (professeur d’économie notamment) qui désirent dépouiller les questionnaires et dégager un début d’analyse avec un groupe d’élèves seront bien sûr à même d’effectuer ce travail.

      Si vous êtes parent d’élève, n’hésitez pas à faire connaître auprès d’un enseignant, d’un proviseur cette Etude.

Merci de votre collaboration.

      Si un enseignant désire effectuer avec ses élèves un travail de réflexion sur problèmes de santé (fatigue chronique, malaise, troubles du sommeil…) et violence, qu’il n’hésite pas à contacter l’Association s’il le désire.