Questionnaire de l'Association A.E.D.

Objectif de l'Association :

Demander, exiger, réclamer à une équipe médicale spécialiste en pathologie musculaire (muscles respiratoires) que l'on déploie quelques moyens simples pour tenter d'objectiver une faiblesse, un déficit des muscles de la respiration. Dans les pathologies neuromusculaires chroniques, ces muscles sont fréquemment affaiblis, d'où le déficit de forces, l'inconfort et la détresse chronique.

1er temps de la démarche :

Constituer un groupe de sujets présentant entre autres symptômes, un syndrome asthénie/épuisement/malaise-inconfort/détresse
psychologique. Pour cela, vous avez la possibilité de vous inscrire (quelque soit votre région) pour faire partie de cette étude. L'Association s'engage à vous tenir au courant de ses démarches auprès d'équipes médicales.

Cette fiche est à imprimer et à renvoyer dans son intégralité à :

Association A.E.D.
63 rue Boileau
69006 LYON

Nom : ……………….………………........................ Prénom : .........................................

Date de naissance : .................

Adresse : ……………….……………….……………….……………….………………...............

Code Postal : ………………........

Ville : ……………….………………

Tél. : ……………….……………….

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Ces renseignements sont confidentiels, ils ne peuvent être communiqués qu'à l'équipe médicale.

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Dates (années) et nombre d'injection du vaccin hépatite B :

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Autres vaccins reçus (ces 10 dernières années) :

Troubles et dates d'apparition :

Fatigue, épuisement, date : .......................

Troubles du sommeil, .......................

Déficit de concentration, .......................

Fatigabilité musculaire, .......................

Sensation de gêne thoracique, malaise diffus, .......................

Stress, .......................

Fatigue psychologique, .......................

Autre symptômes : .............................................., date : .......................

Avez-vous actuellement un diagnostic ?

....................................................................................

Avez-vous passé des explorations fonctionnelles respiratoires ?

....................................................................................

Activité salariée : oui, non

Etudiant : oui, non

Date : ........................

Merci de joindre quelques timbres à votre envoi.