Questionnaire de la Ligue Nationale
pour la Liberté des Vaccinations

Nom du patient ou de son responsable majeur : ……………….……………….

Adresse : ……………….……………….……………….……………….……………….

Code Postal : ……………….

Ville : ……………….……………….

Tél. : ……………….……………….

Patient : Date de naissance : ………………. Sexe : ……………………… Groupe sanguin :…………….

Date de l'observation : ..................

Vaccin suspecté :

- Désignation (nom générique, nom commercial) : ...........................................................

- Date des doses reçues et n° de lot : ...............................................

- Etat du patient au moment de la vaccination : ......................................................

- La vaccination a-t-elle eu lieu malgré une contre-indication ? non oui
Vous pouvez préciser :

Autres vaccins reçus :

Symptômes :

Diagnostic post-vaccinal :

Evolution, séquelles, réversibilité, décès, etc… : ..........................................

Réparation

Avez-vous demandé une réparation financière à la suite de ce dommage ? non oui

- Si oui, par quels moyens, voie judiciaire, recours auprès de la commission d'allocation aux handicapés, autre à préciser :

- Si non quelle en est la raison : Manque de moyen financier, peur de représailles, trop grande fatigue, ou autres raisons :

Antécédents :

Personnels :

Grossesse, naissance, allaitement :

Maladies infantiles (dates) :

Autres pathologies :

Familiaux :

En rapport avec le diagnostic post-vaccinal :

 

 

 

Autres pathologies (troubles articulaires, hormonaux, cardio-vasculaires, neurologiques, digestifs, auto-immuns, ORL, diabète, cancer, allergies telles que : asthme, eczéma, rhinite, tuberculose, autres, etc…) :
Préciser :

 

 

Autres informations :
Analyses, autres investigations, traitements suivis etc… :

Nous garantissons l'anonymat des données figurant sur ce questionnaire