UNE INFIRMIERE SUR QUATRE EPUISEE. ANALYSE D'UNE ETUDE PREOCCUPANTE : LA PREUVE PAR STRESS
Enquête : RICHARD BELFER - L'INFIRMIERE MAGAZINE - n° 73 - Juin 1993

    De 1985 à 1991, la quasi-totalité des personnels soignants (ou exerçant leur activité professionnelle dans des collectivités), a été vaccinée contre l'hépatite B par la médecine du travail. En 1991 : texte de loi rendant la vaccination obligatoire.

    Une infirmière sur quatre souffre d'épuisement émotionnel. C'est l'un des résultats d'une récente étude initiée par l'Institut Gustave-Roussy, à Villejuif. L'état des lieux sur les difficultés des soignants constitue le premier pas des stratégies individuelles et collectives de prévention et de gestion du stress.

    Le 8 mars dernier, les premiers résultats d'une étude sur le stress des infirmières était rendu public. Avant même qu'ils fassent l'objet d'une publication scientifique, les établissements où elle fut menée organisaient une conférence de presse. Elle était animée par Chantal Rodary, responsable scientifique de cette évaluation, en tant que médecin statisticien, et par les directeurs de l'Institut Gustave-Roussy (IGR) et de l'hôpital Bicêtre, hôpitaux de la région parisienne où fut menée cette enquête.

    Alors qu'un rapport du Bureau international du travail (BIT) reconnaît la profession infirmière comme particulièrement exposée au stress, cette étude de l'IGR apporte des données récentes et précises.

    Une infirmière sur quatre présente un épuisement professionnel important sur le plan émotionnel. C'est le résultat le plus frappant de l'étude dirigée par Chantal Rodary. Il confirme ceux déjà mis en évidence, mais peu diffusés, en France comme à l'étranger. Mais cette fois, une institution hospitalière ose afficher sans honte les difficultés que rencontre son personnel. Elle détaille d'abord les résultats de la recherche menée lors de "réunions de restitution" avec le personnel, ainsi que dans un numéro spécial de son journal intérieur (IGR info) puis elle les rend publics lors d'une conférence de presse. C'est là le fait nouveau à saluer ! Reconnaître un problème, on le sait, est la première étape vers sa résolution. Le méconnaître tend à l'aggraver.

    "J'ai pris connaissance très tôt de ce projet d'étude, dit le Docteur Flamand, directeur de l'IGR. Je connaissais bien Michèle Goût, le médecin du travail qui en est à l'origine. J'ai eu l'occasion de m'entretenir avec elle des problèmes psychologiques nombreux qui se posent au personnel, notamment infirmier. Elle avait envie de les expliciter de façon collective par une enquête plutôt que par des impressions d'ordre général. Elle a demandé un médecin statisticien. J'ai été d'emblée favorable à cette étude, à condition qu'elle soit effectuée sans faille sur le plan méthodologique". L'IGR étant spécialisé dans le traitement des cancers; il apparaissait souhaitable qu'elle soit également menée avec les infirmières d'un hôpital proche, mais totalement différent. Ce sera Bicêtre, hôpital d'aigus, de longs et moyens séjours, pour enfants et adultes. "Nous avons formé un groupe pluridisciplinaire composé de l'infirmière générale, d'un médecin psychiâtre, de deux médecins du travail et de moi, en tant que médecin statisticien, dit Chantal Rodary. Nous avons fait l'inventaire des études statistiques existant dans ce domaine en France, à savoir celles de Madeleine Estryn-Béhar et Monique Kaminsky, ainsi que celle de France Lert".

    Un protocole est alors bâti, un questionnaire conçu. Les 520 infirmières qui répondent ont en moyenne 36,5 ans et plus de douze ans de vie professionnelle pour 50 % d'entre elles. Quel que soit l'hôpital, elles jettent le même regard sur leur profession. Elles le confirment à Chantal Rodary lors des réunions destinées à leur restituer les premiers résultats de l'enquête. "Outre le fort taux d'épuisement émotionnel, dit-elle, les résultats qui ont le plus frappé les infirmières sont les suivants : plus de 80 % aiment leur travail, mais 55 % ont eu récemment envie de quitter leur emploi. C'est ce qui synthétise le mieux leur désarroi : on aime notre travail, mais on a envie de partir ".
 

   Le deuxième axe d'investigation porte sur la charge émotionnelle liée à la maladie et à la mort. Les difficultés relationnelles avec le malade ne sont pas exprimées de façon identique dans les deux hôpitaux. (…) Les infirmières éprouvent fréquemment une anxiété ressentie de façon physique vis-à-vis des malades (35 % à Bicêtre, 24 % à l'IGR) ou de la famille. Elles assistent souvent à la dégradation physique de leurs malades (79 % à l'IGR, 51 % à Bicêtre). De nombreuses infirmières ressentent de la répugnance au cours des soins aux malades, en relation avec la vue (39 % à l 'IGR, 21 % à Bicêtre) et l'odeur (69 % à l'IGR, 54 % à Bicêtre) (…)
 

Dévalorisation de la profession 

    Après les facteurs de stress, viennent leurs répercussions Le mauvais fonctionnement de l'hôpital (…)sur la santé. Quatre infirmières sur dix seulement estiment que leur santé était tout-à-fait bonne dans les douze derniers mois. Rappelons que leur moyenne d'âge est de 36,5 ans. Les symptômes les plus souvent évoqués sont les maux de dos (65 % des personnes interrogées), la fatigue (60 % des réponses, avec, pour 2/3 d'entre elles, une raison professionnelle), les maladie nerveuses (13 %). A Bicêtre, 30 % des infirmières utilisent des tranquillisants et des somnifères. Elles sont 43 % à l'IGR ! De même, les arrêts de travail sont plus fréquents à l'IGR. En 1991, 50 % des infirmières de l'IGR y ont eu recours, contre 37 % à Bicêtre (y compris les grossesses pathologiques, qui y contribuent pour 13 %).

    L'échelle de burn-out évalue trois dimensions : l'épuisement émotionnel, le retrait de l'investissement et l'accomplissement personnel dans le travail.

    Si 25 % des infirmières présentent un épuisement émotionnel important, le retrait de l'investissement concerne 16 % des infirmières à Bicêtre, contre 7 % à l'IGR. L'accomplissement personnel est perçu comme insuffisant pour 25 % des infirmières des deux hôpitaux.. En moyenne, on observe un épuisement émotionnel plus élevé dans les services où le temps de contact avec les malades est court et les actes techniques nombreux : bloc opératoire, soins intensifs, urgences, pool de volantes, etc. Enfin le retrait de l'investissement dans le travail est 4,5 fois plus fréquent chez les infirmières épuisées émotionnellement que chez les autres.

    Les infirmières ayant des scores élevées sur l'échelle de burn-out ont également des scores élevés sur l'échelle du "Nursing stress scale" pour le manque de soutien, les conflits avec les autres infirmières, la charge de travail, l'incertitude concernant le traitement. Ainsi, le manque de soutien, c'est-à-dire l'"impossibilité de pouvoir parler ouvertement avec les autres membres du service", s'il n'est pas le problème le plus fréquent, occupe le premier rang comme facteur de risque de burn-out selon les croisements statistiques.
 

Une étude, ça se discute 

---

    Toute évaluation statistique de ce type fait l'objet d'une "discussion", menée par les auteurs eux-mêmes, puis par leurs collègues. Le principal biais discuté pour celles-ci concerne le fort taux de non-réponses (37 % à l'IGR, 59 % à Bicêtre)."Si un quart des infirmières ayant répondu sont épuisées, répond Chantal Rodary, ce résultat, ne serait-ce qu'en nombre absolu, est important. Par ailleurs, nous pensons que nos résultats sont sous-estimés. En effet, nous n'avons pas pris en compte les infirmières ayant moins d'un an d'ancienneté. Il y a beaucoup de démissions dans certains services. Ca tourne ! Celles qui craquent et démissionnent, on ne les a pas comptées. Ni non plus les gens en congés maladie de plus de trois semaines. Or la dépression est une de leurs principales causes (…) Le parallélisme entre le taux d'épuisement relevé à l'IGR et ceux relevés à l'AP-HP, où les taux de réponse étaient de 90 %, permettent de considérer que ces résultats sont vraisemblables. En outre, des études étrangères (canadienne, allemande, etc.) retrouvent ce score d'une infirmière sur quatre fragilisée sur le plan émotionnel.

    Les premiers résultats concernent seulement la première phase du projet de l'IGR. "La deuxième phase sera réalisée par Françoise Gonnet, sociologue, dit Chantal Rodary. Elle comportera des mesures qualitatives sur les "coping ressources" des infirmières, c'est-à-dire les façons de prévenir et de gérer le stress de façon individuelle ou collective. Nous aurons les résultats fin 1993. Nous passerons à la troisième phase en 1994, une "recherche-action" permettant de mettre en place une aide concrète et efficace.

    Les responsables de cette étude ne s'autorisent à conclure au tiers du parcours. Afin de mieux gérer le stress, la plupart des personnes faisant autorité en la matière soulignent toutefois le rôle positif de la concertation entre les membres de l'équipe soignante et avec les médecins. Ils montrent l'aide déterminante des groupes de parole ou de soutien entre professionnels. Mais aussi l'aide de psychologues, de psychanalystes ou de psychiatres facilitant l'expression de chacun et le dialogue lors des réunions. (…)
 

ECHELLES 

---

Mesurer le stress infirmier

    Evaluer le stress n'est guère aisé. On se heurte aux difficultés inhérentes à l'épidémiologie en santé mentale : il est plus facile de mesurer un nombre de dermatoses. Depuis dix ans, de nombreuses études scientifiques ont toutefois tenté de mieux cerner le stress professionnel, notamment celui des soignants.

    L'évaluation du stress est souvent réalisée de façon indirecte, par l'étude de ses causes ou de ses effets; au mieux en réalisant des croisements statistiques entre les facteurs de risques et les troubles possibles.

    La confrontation de ces études épidémiologiques avec des observations ergonomiques ou des interventions de psychosociologues présente alors un grand intérêt. Certaines études évaluent le stress à partir de la quantité de facteurs stressants. Une échelle mesure ainsi la fréquence des situations reconnues comme stressantes chez le personnel infirmier.

    Cette échelle d'origine américaine proposée par Gray-Toft (1981) est appelée "Nursing stress scale"(NSS). Ses questions concernent la charge de travail, l'accompagnement et la mort des malades, le manque de soutien, l'insuffisance de formation, les incertitudes concernant les traitements administrés, les conflits avec les médecins ou avec les autres infirmières. 

    L'étude de l'IGR utilise le NSS, mais aussi des questions sur les facteurs de risques issues des interviews répétés du personnel hospitalier par les médecins du travail.

    L'étude de Madeleine Estryn-Béhar portant sur 13 hôpitaux de l'AP-HP fut l'occasion de constituer des indicateurs de charge mentale et psychique, d'insuffisance de concertation, regroupant les questions sur les relations et les conditions de vie au travail. Pour évaluer le stress, certaines études en mesurent les impacts sur l'état de santé psychique à l'aide, par exemple, du "Général Health Questionnaire" de Goldberg (1972). Il fut également utilisé pour cette enquête portant sur 13 hôpitaux. La mesure du "burn-out" est plus spécifique aux professions d'aide et de santé. Elle peut être réalisée par le "Psychiatric Symptoms Index" d'Ilfeld, utilisé au Canada. Mais aussi par le "Burn-out Inventory" de Maslach et Jackson (1986) qui évalue trois composantes du "burn-out" : l'épuisement émotionnel et / ou physique, le désinvestissement dans le travail et le manque d'accomplissement professionnel.
 

EPIDEMIOLOGIE : HAUT RIQUE POUR LES SOIGNANTS 

---

Burn-out : les études convergent.

     Entre 1986 et 1992, plusieurs études détaillées sur les soignants ont été réalisées dans différents pays. Des études allemande (1), canadienne(2) et française(3, 4), entre autres, montrent que 20 à 30 % des soignants présentent un épuisement émotionnel. (…) 

     De façon générale, les résultats de l'étude de l'IGR rejoignent un peu ceux de la récente étude réalisée avec 1505 soignantes de 13 hôpitaux de la région parisienne. Il apparaissait déjà qu'elles trouvaient leur travail intéressant (93 %), mais se trouvaient surmenées (76 %) (…) En ce qui concerne les difficultés psychologiques, près du quart d'entre elles disaient ressentir une incertitude ou une inquiétude fréquentes sur la réponse à donner aux malades (22 %). 

    Selon Saint-Arnaud, auteur de l'étude canadienne, ces forts taux d'épuisement ne peuvent être expliqués par l'âge, la situation familiale, le nombre d'enfants élevés. 

     Ses croisements statistiques ne permettent pas non plus d'incriminer les caractéristiques personnelles des infirmières ou les événements stressants vécus à l'extérieur du milieu de travail au cours de la dernière année. Selon ses recherches, les "infirmières ayant une charge de travail élevée", celles qui "ont un nombre de patients important à leur charge" et "doivent traiter un large ensemble d'informations" présentent un "profil de détresse psychologique plus élevé". Ainsi, le pourcentage d'infirmières épuisées passe de 16 à 30 % lorsque la charge mentale est forte . L'étude de Madeleine Estryn-Béhar et ses collègues médecins du travail sur 13 hôpitaux de l'AP-HP montre également que l'on rencontre 3 à 4 fois plus d'infirmières émotionnellement épuisées dans les services où reste élevée la charge mentale (complexité des tâches, interruptions, etc.) et psychique (relations au sein de l'équipe et avec les malades). Le pourcentage d'infirmières épuisées passe respectivement de 12 à 39 % et de 16 à 64 %.

     L'étude de Saint-Arnaud souligne enfin le risque que présente le manque de soutien et l'absence de concertation. 

     (1) - Landau K, Psycho-Physical Strain ans the Burn-out Phenomen among Health Care Professionals, l'Ergonomie à l'hôpital, ed. Octares, 1992, 331-337. 
     (2) - Saint-Arnaud L et col., les Symptômes psychologiques en milieu hospitalier, l'Ergonomie à l'Hôpital, ed. Octares, 1992, 338-342. 
     (3) - Estryn Béhar et col, Stress at work and Mental Health Status among Female Hospital Workers, British Journal of industrial Medicine, 1990, p 20-28. 
     (4) - Estryn Béhar et col, le Médecin du travail comme pivot d'une observation pluridisciplinaire de la santé mentale dans les populations non demandeuses de soins psychiatriques - l'exemple du personnel para-médical. Arch mal prof, 1991, 52, 6, 387-391. 
     (5) - Rodary et col, le Stress des infirmières - Quelles conséquences sur leur santé, IGR info, 1993, 1-4. 
     (6) - Rodary et col, Stress et épuisement professionnel, Dossier de presse, 1993, 1 -9. 
 

DE LA FATIGUE DES INFIRMIERES AU BURN-OUT

      Marc LORIOL, sociologue, est chargé de recherches au CNRS (Groupe d’Analyse des Politiques Publiques, ENS de Cachan). Ses recherches portent sur la fatigue et le stress au travail, les Professions Sanitaires et Sociales et l’Histoire de la Sociologie.

      (p142) Une étude menée en 1989 au CHR d’Angers (citée dans Estryn-Behar, 1997) a montré que sur les 22384 jours d’arrêt pour maladie ordinaire, 2360 avaient pour cause des syndromes dépressifs et 1299 l’asthénie et les troubles fonctionnels. 16,5 % des arrêts ordinaires pouvaient être considérés comme liés au stress, à la fatigue ou à la souffrance psychique.
      En ce qui concerne les arrêts pour longue maladie (plus de six mois), la tendance est encore plus nette : 60 % avaient pour cause des troubles psychiques, essentiellement des dépressions.

LA MEDICALISATION ET LA PSYCHOLOGISATION DE LA FATIGUE COMME MOYEN DE PRESERVATION DE SOI

      Malgré un certain rejet, au moins verbal, parmi les infirmières, des stratégies médicales classiques (surtout la prise de médicaments) la souffrance qui naît du décalage entre des contraintes importantes (…) et la reconnaissance problématique par les malades, semble être de plus en plus médicalisée, ou plutôt « psychologisée. » Cette médicalisation est soi directe, soit indirecte, c’est-à-dire utilisée comme moyen parmi d’autres dans l’œuvre collective de transformation des contraintes en sources potentielles de satisfaction au travail.
      La médicalisation directe, est d’abord constituée par la prise de médicaments : anxiolytiques, vitamines ou stimulants. Pourtant, dans les entretiens réalisés, l’idée de prendre un médicament pour faire face à la fatigue est le plus souvent nettement rejetée. Cette « idéologie » anti-médicament correspond selon Anne Vega (1995) à un désir pour les infirmières de se démarquer des malades afin d’éviter une trop grande identification qui pourrait être psychologiquement déstabilisante .
      Enfin, l’usage du tabac et du café doit être également signalé comme « prothèse chimique » mise en œuvre par certaines infirmières pour surmonter le stress ou la fatigue (….). La cigarette peut être utilisée comme un moyen parmi d’autres de rechercher un peu de décontraction quand la relation avec le malade est jugée peu satisfaisante.

COMMENTAIRES

      En 2001, un chiffre : 50 000 infirmières de moins de 55 ans, n’occupent plus un poste d’infirmière. Et combien occupent seulement un poste ? Combien présentent depuis des années et des années des troubles graves de santé physique et santé mentale ?
      Belle santé envolée pour des milliers et des milliers d’infirmières, de tous âges ! Vie personnelle difficile, vie professionnelle stoppée. Désastre.